Inlays, onlays, overlays du direct à l’indirect : comment définir l’indication ?

Inlays, onlays, overlays… Et si l’avenir de l’odontologie conservatrice passait par ces restaurations partielles collées ? Le collage nous a affranchis des principes, souvent invasifs, de rétention mécanique et l’essor des procédés numériques (caméras, scannage, blocs à usiner…) simplifie et démocratise de plus en plus la réalisation de ces pièces prothétiques. Il existe toutefois une multitude de difficultés sur lesquelles nous butons parfois dans notre pratique clinique, car la réussite du collage exige un protocole très technique et rigoureux incluant une bonne connaissance de la biomécanique et des biomatériaux dentaires. Par ailleurs, les indications des inlays/onlays sont parfois floues et l’ensemble des publications scientifiques, loin d’attirer le praticien vers ces techniques, semble parfois l’en éloigner au vu de l’ensemble des pièges cliniques à éviter ou à résoudre. Enfin, le contexte financier a longtemps été particulièrement défavorable à ces restaurations partielles au profit des restaurations périphériques plus invasives et farouchement ancrées dans nos habitudes et dans notre enseignement universitaire. Il semble pourtant que nous commencions enfin à être entendus sur les progrès du collage ainsi que les avantages biologiques et biomécaniques de la préservation tissulaire, et les pouvoirs publics ont apparemment entériné dans la nomenclature les bénéfices à long terme de ces restaurations partielles collées. Ce changement de paradigme doit donc nous pousser à cesser de systématiser les couronnes périphériques scellées, les reconstitutions corono-radiculaires, voire les pulpectomies préventives au profit des concepts très contemporains de « no post, no crown » pour une dentisterie plus biologique, plus esthétique et surtout plus pérenne. Dans ce contexte, il nous a paru intéressant de répondre aux questions les plus fréquentes que nous pouvons être amenés à nous poser lorsque nous décidons la réalisation d’un inlay/onlay à travers la création de cette rubrique. Charles Toledano

Ce premier article fait le point sur les indications de ces restaurations car, si nous n’hésitons pas
à réaliser des composites directs dans les cavités réduites et des restaurations indirectes dans les cavités volumineuses, le choix est souvent plus délicat dans les cavités de volume moyen où les deux options thérapeutiques trouvent souvent leurs arguments respectifs. Dans le prochain numéro, nous nous intéresserons aux indications de conservation ou de recouvrement des parois résiduelles.

Nous disposons de deux approches pour rétablir l’intégrité biologique, mécanique et esthétique d’une dent délabrée : l’approche directe ou indirecte.

Rien n’est clairement tranché quant à ce choix [1-6] car quatre récentes méta-analyses bibliographiques confirment qu’il n’y a pas de différence de longévité entre les restaurations en composite directes et indirectes, indépendamment du matériau et de la dent restaurée [2, 3, 5, 6]. Les figures 1 à 6 présentent une situation clinique avec des pertes de substance de volume moyen restaurées en méthode directe. Nous allons essayer de justifier le passage de la technique directe à la technique indirecte qui fait intervenir un grand nombre de paramètres [7, 8].

1. Chez une patiente de 35 ans, ces deux anciennes obturations infiltrées et fracturées doivent être déposées. Le choix thérapeutique entre restaurations directes ou indirectes se fera après une analyse préalable : – du volume tissulaire à restaurer (plus le volume de matériau nécessaire à la restauration d’une cavité est important, plus la contraction de prise du composite sera forte). Dans ce cas, le volume à restaurer semble moyen ; – de la persistance de la vitalité pulpaire (une approche indirecte avec recouvrement cuspidien est généralement préconisée pour les dents dévitalisées pour limiter le risque de fracture radiculaire). Dans ce cas, les deux dents sont vitales et ne présentent pas de sensibilité persistante ; – de l’épaisseur des parois résiduelles (la reconstitution d’une ou plusieurs cuspides indique la réalisation d’un onlay en céramique). Dans ce cas, les parois résiduelles et les cuspides semblent suffisamment épaisses ; – du nombre de crêtes marginales perdues (le pont d’émail et les crêtes marginales sont particulièrement importants car ils participent directement au maintien de la solidité d’une dent). Dans ce cas, il faut remplacer une seule crête marginale sur chaque dent ; – du nombre de points de contact à reconstituer (l’approche indirecte permet un travail plus précis de la morphologie et simplifie la réalisation d’un point de contact de qualité). Dans ce cas, il n’y a qu’un point de contact à recréer.
1. Chez une patiente de 35 ans, ces deux anciennes obturations infiltrées et fracturées doivent être déposées. Le choix thérapeutique entre restaurations directes ou indirectes se fera après une analyse préalable : – du volume tissulaire à restaurer (plus le volume de matériau nécessaire à la restauration d’une cavité est important, plus la contraction de prise du composite sera forte). Dans ce cas, le volume à restaurer semble moyen ; – de la persistance de la vitalité pulpaire (une approche indirecte avec recouvrement cuspidien est généralement préconisée pour les dents dévitalisées pour limiter le risque de fracture radiculaire). Dans ce cas, les deux dents sont vitales et ne présentent pas de sensibilité persistante ; – de l’épaisseur des parois résiduelles (la reconstitution d’une ou plusieurs cuspides indique la réalisation d’un onlay en céramique). Dans ce cas, les parois résiduelles et les cuspides semblent suffisamment épaisses ; – du nombre de crêtes marginales perdues (le pont d’émail et les crêtes marginales sont particulièrement importants car ils participent directement au maintien de la solidité d’une dent). Dans ce cas, il faut remplacer une seule crête marginale sur chaque dent ; – du nombre de points de contact à reconstituer (l’approche indirecte permet un travail plus précis de la morphologie et simplifie la réalisation d’un point de contact de qualité). Dans ce cas, il n’y a qu’un point de contact à recréer.
2. Les obturations défaillantes sont déposées a minima et les bords amélaires des parois résiduelles sont préservés et polis. L’analyse cavitaire confirme l’indication de deux composites directs. Les difficultés principales seront de gérer la contraction de polymérisation de la résine par la réalisation d’un fond de cavité amortisseur de contraintes et un montage par stratification et de réussir à obtenir un point de contact efficace.
2. Les obturations défaillantes sont déposées a minima et les bords amélaires des parois résiduelles sont préservés et polis. L’analyse cavitaire confirme l’indication de deux composites directs. Les difficultés principales seront de gérer la contraction de polymérisation de la résine par la réalisation d’un fond de cavité amortisseur de contraintes et un montage par stratification et de réussir à obtenir un point de contact efficace.
3. Le matriçage est réalisé à l’aide d’une matrice métallique prégalbée associée à un anneau écarteur. La paroi proximale est d’abord montée pour optimiser la contraction de polymérisation au niveau de la limite périphérique amélaire.
3. Le matriçage est réalisé à l’aide d’une matrice métallique prégalbée associée à un anneau écarteur. La paroi proximale est d’abord montée pour optimiser la contraction de polymérisation au niveau de la limite périphérique amélaire.
4. Un composite fluide est injecté en fond de cavité pour amortir les contraintes de polymérisation du composite à venir.
4. Un composite fluide est injecté en fond de cavité pour amortir les contraintes de polymérisation du composite à venir.
5. Après montage du composite occlusal cuspide par cuspide, le même protocole est répété sur l'autre molaire.
5. Après montage du composite occlusal cuspide par cuspide, le même protocole est répété sur l'autre molaire.
6. Vue finale des deux composites directs réalisés. Cette option thérapeutique, moins onéreuse que des inlays, est très opérateur-dépendante mais quatre récentes méta-analyses confirment qu’il n’y a pas de différence de longévité entre les restaurations en composite directes et indirectes indépendamment du matériau et de la dent restaurée.
6. Vue finale des deux composites directs réalisés. Cette option thérapeutique, moins onéreuse que des inlays, est très opérateur-dépendante mais quatre récentes méta-analyses confirment qu’il n’y a pas de différence de longévité entre les restaurations en composite directes et indirectes indépendamment du matériau et de la dent restaurée.

Le volume de tissu dentaire

La prise de décision entre restauration directe et indirecte est généralement liée au volume de tissu dentaire à reconstituer : il est souvent préconisé d’envisager une approche directe pour les cavités de petites et de moyennes tailles et une technique indirecte pour les cavités plus volumineuses. Mais qu’est-ce qu’une cavité volumineuse et pourquoi les restaurations directes sont-elles moins performantes lorsqu’il s’agit de soigner une dent présentant une large cavité ?

De nombreuses études attestent du lien étroit entre perte de substance et résistance mécanique de la dent [9]. Certains éléments anatomiques tels que le pont d’émail et les crêtes marginales sont particulièrement importants car ils participent directement au maintien de la résistance mécanique d’une dent [10]. Le risque mécanique sera par ailleurs augmenté pour les prémolaires et molaires mandibulaires ainsi que les prémolaires maxillaires [11]. Les études montrent également qu’en cas de perte d’une ou de plusieurs de ces poutres de résistance, la solidité des parois restantes dépendra du rapport entre leur épaisseur et hauteur et donc de leur capacité à contenir les contraintes exercées [12]. Il est entendu que la contrainte en question sera d’intensité différente selon le matériau de restauration utilisé, lui aussi capable d’en absorber une partie avant de transmettre le reste aux parois qui la contiennent.

L’évaluation du type de dent, de sa localisation maxillaire ou mandibulaire, et de la présence ou non des crêtes marginales et du pont d’émail est donc fondamentale pour évaluer la résistance biomécanique d’une dent.

Les dents dépulpées présentent encore d’autres éléments spécifiques comme la perte d’élasticité [13], la déshydratation [14], la profondeur de la cavité d’accès [15] et le maintien ou non de la chambre pulpaire [16]. Ces paramètres viennent aggraver le risque biomécanique encouru par la dent en occlusion et, à nouveau, le matériau choisi devra pouvoir absorber un maximum de forces et les parois résiduelles devront être suffisamment résistantes pour contenir les contraintes auxquelles elles seront soumises.

Pour la dent dépulpée, à moins d’une simple cavité d’accès où une restauration directe sera suffisante [10, 17], la plupart des cas nécessiteront une approche indirecte avec recouvrement cuspidien pour limiter le risque de fracture radiculaire dans le temps [9, 18, 19].

Les matériaux

Un composite de restauration par technique directe présente un taux de conversion des monomères nettement inférieur à celui d’un composite de laboratoire. Son module d’élasticité sera ainsi toujours plus faible qu’un composite de laboratoire ou qu’un bloc composite à usiner. Tous ces composites ont eux-mêmes un module d’élasticité plus faible qu’une céramique. Or, à contrainte égale, plus le module d’élasticité est élevé, moins le matériau subira de déformation [20]. Ainsi, pour les larges cavités de classe II et surtout de classe III, aux parois résiduelles fines, il sera toujours préférable de faire appel à une technique indirecte voire d’orienter son choix de matériau vers une céramique vitreuse type disilicate de lithium [21]. Ceci sera d’autant plus nécessaire lors de la reconstitution d’une ou plusieurs cuspides, indiquant alors la réalisation d’un onlay ou overlay en céramique.

Le stress de la polymérisation

La contraction de polymérisation d’un composite direct entraîne un stress (contrainte) transmis à l’interface. Et, plus le volume de matériau nécessaire à la restauration d’une cavité est important, plus la contraction de prise du composite sera forte [22, 23]. La conséquence clinique directe est un risque élevé de décohésion à l’interface entre la couche hybride et la dentine aboutissant à des sensibilités postopératoires [24], des fêlures voire des fractures de l’émail bordant la restauration [22] et une percolation bactérienne entraînant des caries secondaires.

Ainsi, quelle que soit la technique de montage du composite, il peut être préférable de faire appel aux restaurations indirectes collées pour des cavités volumineuses de classe II, occluso-mésiale ou occluso-distale. Ce sera l’option de choix pour les cavités mésio-occluso-distales profondes et larges [11, 25].
L’assemblage d’une restauration indirecte aura pour avantage de limiter le retrait et donc le stress de polymérisation au joint de colle avec des conséquences cliniques nettement diminuées [26].

La limite cervicale

La position de cette limite joue un rôle sur l’étanchéité de l’interface dent/restauration et va également conditionner le type de préparation qu’il sera possible d’effectuer. Alors que les restaurations directes nécessitent une épaisseur d’émail minimale de 1 mm en cervical avec une limite chanfreinée, les restaurations indirectes ne nécessitent que 0,5 mm pour une étanchéité satisfaisante [27, 28]. Or, plus la limite cervicale est profonde, plus l’épaisseur d’émail diminue et donc plus une technique indirecte sera préférable.

La finition de la limite est aussi un facteur déterminant. Lors de limites cervicales très profondes, même pour une cavité deux faces paraissant de faible volume, une restauration indirecte pourrait aussi être une solution de choix pour garantir une bonne stabilité du joint dans le temps [27, 28].

Les objectifs fonctionnels

La réalisation d’un point de contact de qualité en composite direct peut souvent s’avérer ardue et nécessite l’utilisation de matrices métalliques prégalbées associées à des anneaux écarteurs.
La mise en œuvre de ces restaurations au laboratoire peut grandement simplifier la réussite clinique en présence de plusieurs cavités contiguës volumineuses. L’approche indirecte permettra en outre un travail plus précis de la morphologie et de l’état de surface.
Les figures 7 à 10 présentent une situation clinique où techniques directe et indirecte sont utilisées sur un même quadrant. Enfin, les figures 11 à 14 illustrent des pertes de substance moyennes à importantes restaurées par des restaurations indirectes en céramique.

La 14 et la 17 présentent des pertes tissulaires moyennes associées à la perte d’une seule crête marginale et des parois résiduelles de plus de 2 mm d’épaisseur. Des composites directs montés par stratification pour diminuer la contraction de polymérisation peuvent être suffisants pour les restaurer. La 15, fortement délabrée, présente une douleur persistante et spontanée, qu’une thérapeutique pulpo-dentinaire n’a pas réussi à résoudre.
7. Patiente de 35 ans. La 14 et la 17 présentent des pertes tissulaires moyennes associées à la perte d’une seule crête marginale et des parois résiduelles de plus de 2 mm d’épaisseur. Des composites directs montés par stratification pour diminuer la contraction de polymérisation peuvent être suffisants pour les restaurer. La 15, fortement délabrée, présente une douleur persistante et spontanée, qu’une thérapeutique pulpo-dentinaire n’a pas réussi à résoudre. La dépose de la restauration a mis en évidence une pulpe écornée indiquant la dévitalisation. Par ailleurs, la cuspide palatine est affinée et supporte l’occlusion. Cette dent sera référentiellement restaurée par un onlay en céramique avec recouvrement cuspidien palatin. La cuspide vestibulaire de plus de 2 mm d’épaisseur sera conservée pour minimiser la perte tissulaire et préserver l’esthétique. La 16 présente deux cavités distinctes préservant un épais pont d’émail, mais les deux crêtes marginales ont été perdues. Les parois résiduelles sont épaisses hormis la paroi disto palatine. Il est donc décidé de traiter les 2 cavités distinctement par un composite direct en mésial et par un onlay en distal.
La 14 et la 17 présentent des pertes tissulaires moyennes associées à la perte d’une seule crête marginale et des parois résiduelles de plus de 2 mm d’épaisseur. Des composites directs montés par stratification pour diminuer la contraction de polymérisation peuvent être suffisants pour les restaurer. La 15, fortement délabrée, présente une douleur persistante et spontanée, qu’une thérapeutique pulpo-dentinaire n’a pas réussi à résoudre.
7. Patiente de 35 ans. La 14 et la 17 présentent des pertes tissulaires moyennes associées à la perte d’une seule crête marginale et des parois résiduelles de plus de 2 mm d’épaisseur. Des composites directs montés par stratification pour diminuer la contraction de polymérisation peuvent être suffisants pour les restaurer. La 15, fortement délabrée, présente une douleur persistante et spontanée, qu’une thérapeutique pulpo-dentinaire n’a pas réussi à résoudre. La dépose de la restauration a mis en évidence une pulpe écornée indiquant la dévitalisation. Par ailleurs, la cuspide palatine est affinée et supporte l’occlusion. Cette dent sera référentiellement restaurée par un onlay en céramique avec recouvrement cuspidien palatin. La cuspide vestibulaire de plus de 2 mm d’épaisseur sera conservée pour minimiser la perte tissulaire et préserver l’esthétique. La 16 présente deux cavités distinctes préservant un épais pont d’émail, mais les deux crêtes marginales ont été perdues. Les parois résiduelles sont épaisses hormis la paroi disto palatine. Il est donc décidé de traiter les 2 cavités distinctement par un composite direct en mésial et par un onlay en distal.

Conclusion

Le bon choix consiste à opter pour l’approche qui permettra une restitution esthétique mais surtout fonctionnelle et durable en garantissant la résistance mécanique de la restauration et de la dent sans symptomatologie. Pour cela, il est nécessaire d’évaluer le volume à reconstituer, la situation occlusale [29], le nombre de crêtes et de points de contact à reconstituer et la situation de la limite cervicale.

La technique directe, moins onéreuse et plus rapide, est très opérateur-dépendante et le choix d’une restauration partielle indirecte collée, même si elle sera soumise aussi à des protocoles stricts et rigoureux, peut diminuer les risques de sensibilités postopératoires et de récidives carieuses dans les cavités volumineuses.

 

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Bibliographie

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À propos des auteurs

Dr Charles TOLEDANO
Docteur en chirurgie dentaire

Dr Ali SALEHI
Dr Ali SALEHI
Docteur en chirurgie dentaire

Dernière mise à jour le 13 février 2024