Gestion de la dimension verticale en prothèse amovible complète

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Comment confectionner les maquettes d’occlusion ?
Quelle(s) méthode(s) employer pour évaluer et régler la DVR comme la DVO chez le patient édenté total ?
Comment enregistrer cette dernière de manière fiable et la transmettre au laboratoire ?

La détermination de la dimension verticale d’occlusion (DVO) est une étape importante et complexe du traitement de l’édenté total [1]. Ce temps clinique aboutit, avec l’enregistrement des rapports intermaxillaires (RIM), au transfert des modèles sur articulateur, pour que le prothésiste réalise le montage des dents prothétiques.

La DVO existe chez le denté : elle est stable, constante et reproductible, étant assurée par le calage occlusal. Chez l’édenté total, la DVO n’existe plus et on ne peut mesurer cliniquement que la dimension verticale de repos (DVR), correspondant en moyenne à la DVO à laquelle on soustrait la valeur de l’espace libre d’inocclusion (ELI), tel que DVO = DVR – ELI (fig. 1a-b).

Une erreur d’enregistrement de la DVO peut entraîner un inconfort majeur chez les patients [2-4]. La DVR est définie dans une position dans laquelle les muscles masticateurs se trouvent à l’équilibre, permettant de maintenir la posture mandibulaire en état d’inocclusion physiologique [5].

Idéalement, le praticien dispose de documents pré-extractionnels (modèles dentés du patient, photos, anciennes prothèses…) [6].

De très nombreuses méthodes ont été proposées pour évaluer la DV en se fondant sur des données variables (anatomie, fonction, déglutition, phonation), mais aucune ne se révèle idéale. Comme souvent, la multiplicité de protocoles décrits démontre la difficulté d’accès à une donnée. Il faudra donc, en plus du sens clinique et critique du praticien, s’appuyer sur plusieurs techniques de vérification de la DV pour accéder à un faisceau concordant d’éléments.

Les conséquences d’une surévaluation sont nombreuses et handicapantes : difficultés phonétiques et d’alimentation, fatigue musculaire et articulaire. Des troubles esthétiques apparaissent avec un visage figé et raide, inexpressif. À long terme, une surévaluation de la DVO peut entraîner des dyskératoses en raison d’une pression trop importante sur les tissus de soutien (muqueuse flottante, résorption osseuse accélérée) [7,8]. Attention : l’augmentation de la DVO permet d’améliorer l’esthétique du visage du patient, qui en est souvent ravi, mais peut aussi le perturber au niveau fonctionnel.

La sous-évaluation, quant à elle, engendre un impact esthétique avec un affaissement de l’étage inférieur de la face. Le patient paraît vieilli, avec un approfondissement des rides et sillons du visage, le menton avance (fig. 2). La déglutition peut être inconfortable, avec une interposition labiale fréquente. Toutefois une légère sous-évaluation engendre peu de conséquences ; le patient aura même tendance à se sentir plus confortable avec ses prothèses.

Dans tous les cas, la DVO choisie doit être physiologiquement acceptable et psychologiquement acceptée par le patient.

Mais en dépit de nos connaissances sur les mécanismes de régulation de la dimension verticale, sa détermination reste un processus clinique basé sur l’expérience personnelle du praticien.

1a. Dimension verticale de repos calculée et espace libre d’inocclusion (ELI) mis en évidence entre les maquettes d’occlusion. b. Dimension verticale d’occlusion déduite lors du contact entre les maquettes d’occlusion.

2. Effets de la sous-évaluation de la dimension verticale.

Conditions de détermination

Conditions préprothétiques

Le praticien doit tenir compte de l’état de compression des tissus de revêtements des surfaces d’appui [9]. En cas de tissus de soutien enflammés, comprimés, de crêtes flottantes ou de lésions muqueuses, en raison d’une prothèse mal stabilisée et à la sustentation précaire, une mise en condition tissulaire, associée ou non à une chirurgie pré-prothétique, est souvent indispensable [10].

Travailler sur une muqueuse saine est un prérequis indispensable à la réalisation d’une prothèse complète de qualité car sa santé est un gage de sustentation et de stabilité.

Position du patient

Le patient doit être le plus calme possible et se trouver en position semi-assise, dite « orthostatique » : le buste droit, le dos bien appuyé sur le dossier du fauteuil. La tête n’est pas appuyée sur la têtière, le plan de Francfort est horizontal [7,8].

Les jambes sont parallèles (les faire décroiser), les avant-bras sont posés sur les cuisses, les mains peuvent être en contact, doigts croisés doucement. Le patient doit se sentir « confortable ». Le praticien peut utiliser des techniques simples de relaxation. Toutefois, la quasi-

indifférence du patient est parfois le meilleur allié du praticien dans cette approche [11].

La position physiologique de repos de la mandibule est fortement influencée par l’ensemble de ces facteurs et des modifications perturbent ainsi l’enregistrement de la DVO [12]. Il est important que le patient garde la même position durant les différentes mesures, afin qu’on puisse s’assurer de leur reproductibilité.

Caractéristiques des maquettes d’occlusion

Elles sont réalisées au laboratoire à partir des modèles issus des empreintes secondaires et doivent être impérativement contrôlées à leur retour du laboratoire. Elles sont constituées d’une plaque base surmontée de bourrelets en cire. Leur étendue et leur volume doivent être le plus proche possible de ceux des prothèses terminées : elles préfigurent ainsi, pour le patient, les prothèses qu’il portera le jour de l’insertion prothétique (fig. 3) [13].

La plaque base doit être rigide, indéformable à température buccale, stable et calibrée [14]. Elle peut être faite en résine ou en cire renforcée par des fils de renfort métalliques. Certains auteurs recommandent l’utilisation de la base définitive en résine acrylique [8,15,16].

Le bourrelet doit être suffisamment rigide, tout en étant aisé à modifier. Il ne doit pas entraver le libre jeu de la musculature périphérique et les organes paraprothétiques (notamment la langue à la mandibule). On peut ainsi utiliser de la pâte de Kerr (marron ou blanche) ou d’un mélange de cire rose et d’une cire plus rigide (type Moyco). Certains auteurs proposent l’emploi d’un matériau thermoplastique type Stent’s afin de conserver une surface occlusale stable [11,17]. Les extrémités postérieures ne doivent recouvrir ni les tubercules rétro-molaires ni les tubérosités, et se terminer par des pans inclinés à 45° (fig. 4).

Au maxillaire, la largeur du bourrelet est d’environ 6 à 8 mm en postérieur et doit suivre les aires de tolérance. En antérieur, sa largeur est de 4 mm et doit être monté en avant de la papille rétro-incisive de 6 mm environ afin de compenser la résorption osseuse. Il est incliné d’environ 10 à 15° vers l’avant. La hauteur mesurée du bord incisif au fond de sillon est d’environ 21 mm (fig. 5).

À la mandibule, le bourrelet suit la crête dans sa partie antérieure. Sa partie vestibulaire est concave et légèrement inclinée vers l’avant (sauf dans les cas de classe III où elle doit être dirigée vers l’arrière). La largeur du bourrelet est plus importante en postérieur (5 à 6 mm) qu’en antérieur (2 à 3 mm). La hauteur mesurée du bord incisif au fond de sillon est d’environ 18 mm. À l’arrière, le bourrelet doit s’arrêter aux deux-tiers du tubercule rétro-molaire (fig. 6).

Si les maquettes d’occlusion sont bien conçues selon les critères statistiques, l’évaluation de la DVO sera aisée et les maquettes ne nécessiteront que peu de retouches.

3. Maquettes d’occlusion maxillaire et mandibulaire de retour du laboratoire.

4. Hauteurs standardisées des maquettes d’occlusion et des bourrelets maxillaire et mandibulaire.

5. Maquette d’occlusion maxillaire en cire sur son modèle.

6. Hauteur sous-évaluée en secteur antérieur du bourrelet mandibulaire

Réglage du bourrelet maxillaire

Le réglage du bourrelet maxillaire est une étape indispensable à l’estimation puis à l’enregistrement de la dimension verticale. Cette étape ne peut s’affranchir des paramètres esthétiques, fonctionnels et occlusaux inhérents à la construction occlusale des prothèses complètes.

Secteur antérieur

Le secteur antérieur maxillaire détermine la situation du bloc incisivo-canin : en effet, toutes les techniques de montage commencent par le bloc antérieur. La finalité est l’obtention d’une esthétique et d’une phonation satisfaisantes.

Au niveau esthétique, on cherche le soutien de la lèvre maxillaire (angle naso-labial proche de 90°). Ce réglage se fait en retouchant la courbure antérieure et le bord du bourrelet et non pas par gonflement de la maquette en vestibulaire (fig. 7). Idéalement, dans le plan frontal et au repos, la lèvre affleure le bourrelet. Cette donnée doit être adaptée en fonction de la tonicité et de la morphologie de la lèvre. Il ne faut pas systématiser la « longueur de découvrement » des incisives, qui varie en fonction de la personnalité, de l’âge et du sexe du patient (fig. 8). Le praticien ne doit pas hésiter à faire parler son patient afin de surveiller le débattement labial [11].

Le parallélisme entre la ligne bipupillaire et bourrelet est ensuite vérifié à l’aide du plan de Fox et d’une réglette métallique (fig. 9).

Au niveau phonétique, on teste les phonèmes /f/ et /v/ en faisant prononcer « feu » et « veu » de manière prolongée : le bord vermillon de la lèvre mandibulaire doit se trouver en contact avec les futures incisives maxillaires (fig. 10). Le réglage de la fonction doit conforter le réglage esthétique (fig. 11).

Le praticien demande au patient de se mettre debout (visage du praticien face au visage du patient) et trace la ligne interincisive en se repérant grâce au milieu de la face (notamment le philtrum de la lèvre supérieure) (fig. 12). Le prolongement des ailes du nez et la ligne haute du sourire sont également marqués (au couteau à cire) (fig. 13).

7. Soutien de la lèvre supérieure avec la maquette d’occlusion et vérification puis correction de l’angle naso-labial.

8. Découvrement important du bourrelet antérieur par rapport à la lèvre supérieure.

9. Vérification du parallélisme entre bourrelet maxillaire et plan de Camper à l’aide d’un plan de Fox et d’une réglette métallique.

10. Coupe sagittale de la cavité orale avec positionnement de la lèvre inférieure sous le bourrelet antérieur lors de la prononciation des phonèmes /f/ (« feu ») et /v/ (« veu »).

11. Tests phonétiques et validation esthétique chez la patiente.

12. Marquage du milieu inter-incisif sur le bourrelet maxillaire à l’aide du couteau à cire.

13. Marquage de la ligne du sourire en maintenant fermement la maquette en place.

Secteurs postérieurs

Le secteur postérieur est réglé pour que le laboratoire puisse transférer le modèle maxillaire sur articulateur par le biais des maquettes. On peut d’abord utiliser une cuillère de Schreinemakers (chauffée uniformément et fortement) avec la butée en arrière sur les ligaments en plâtre du modèle, puis on descend en faisant fondre la cire jusqu’au niveau réglé en antérieur (fig. 14) [18].

Le bourrelet supérieur doit donc être parallélisé cliniquement avec le plan de Camper dans le plan frontal et dans le plan sagittal pour permettre le transfert du modèle maxillaire en articulateur à l’aide de la table de montage (fig. 15).

La maquette maxillaire est désormais réglée et ne doit plus être modifiée (fig. 16). Elle peut être conservée dans un bol d’eau froide pour éviter les distorsions.

14. Utilisation de la cuillère de Schreinemakers pour prérégler les secteurs postérieurs du bourrelet maxillaire.

15. Vérification du parallélisme entre le bourrelet maxillaire et le plan de Camper.

16. Maquette maxillaire réglée et marquée par les indices esthétiques.

Recherche de la DVO

La maquette mandibulaire est positionnée en bouche (seule, sans la maquette maxillaire) et le réglage du bourrelet est vérifié. En antérieur, le bourrelet doit suivre la lèvre au repos (le dentalé doit être à fleur de lèvre). En postérieur, le plan du bourrelet doit se prolonger à la moitié du tubercule rétromolaire. Les deux maquettes sont ensuite positionnées en bouche. Les bourrelets s’affrontent normalement partout. Seule la maquette mandibulaire est modifiée pour la recherche de la DVO.

De nombreuses méthodes ont été décrites dans le but d’enregistrer la DVO. Les techniques directes permettent de déterminer immédiatement la DVO. Les techniques indirectes font la plupart du temps intervenir la DVR ou la dimension verticale phonétique (DVP), qui correspond à la hauteur de l’étage inférieur de la face lors de la prononciation des consonnes sifflantes.

Aucune méthode n’est suffisamment précise pour être utilisée seule, étant donné leur subjectivité [12]. C’est pourquoi on utilisera plusieurs techniques pour s’assurer du bon choix de la DVO [6]. Dans tous les cas, c’est le sens clinique et critique du praticien qui doit le guider, et toutes les techniques décrites ci-après permettent de valider les choix réalisés.

Estimation de l’ELI (fig. 17)

17. Espace libre d’inocclusion différenciant la dimension verticale de repos (DVR) de la dimension verticale d’occlusion (DVO).

La littérature rapporte des mesures comprises entre 0,3 et plus de 10 mm [11]. Toutefois, on peut proposer les valeurs suivantes :

• Chez les patients en classe I

ELI = 2 à 3 mm

• Chez les patients en classe II sévère

LI = 5 à 6 mm

• Chez les patients en classe III

ELI = 1 à 2 mm

L’ELI augmente avec l’âge.

En cas de doute, il est préférable de majorer l’estimation de l’ELI, car cela conduit à une sous-évaluation de la DVO qui est mieux tolérée.

Les techniques directes

Documents pré-extractionnels

L’idéal serait de posséder des documents pré-extractionnels fiables [3].

On peut par exemple conserver des maquettes d’occlusion réglées à la DVO avant les dernières extractions. On peut aussi utiliser la prothèse amovible complète du patient, si la DVO est conservée, en mesurant la distance entre la crête et une cuspide et en la reportant sur la maquette d’occlusion réglée [18,19].

Téléradiographies de profil

La DVO déterminée cliniquement est en moyenne sous-évaluée par rapport aux critères orthodontiques Certains auteurs proposent ainsi d’utiliser des téléradiographies de profil. Ils proposent de réaliser une première téléradiographie en occlusion avant les dernières avulsions et une seconde lors de l’essayage des maquettes afin de vérifier la DVO enregistrée [3]. Cette technique, d’une part ne respecte pas les principes actuels de radioprotection, et d’autre part reste peu certaine car les deux clichés doivent être réalisés dans un ratio 1:1 afin d’être superposables ; elle n’est aujourd’hui plus recommandée [1].

Déglutition, ou test de Shanahan

Chez le patient denté, les dents antagonistes entrent légèrement en contact lors de la déglutition. La maquette doit être préréglée. Après avoir vaseliné le bourrelet maxillaire, le praticien dispose des cônes de cire molle d’environ 5 mm de diamètre au niveau des premières prémolaires mandibulaires. Après avoir réchauffé la cire molle, la maquette est positionnée en bouche. Le praticien demande alors au patient de déglutir à plusieurs reprises, ce qui fait que la cire molle est écrasée à la DVO fonctionnelle [18].

Les techniques indirectes

Les techniques indirectes font appel à la DVR comme variable intermédiaire. Des croix sont tracées au crayon dermographique sur deux points tégumentaires non mobilisables par la mimique (relief antérieur du menton et partie basse de l’arête du nez) (fig. 18). Une fois le patient placé en position de repos, le praticien mesure la distance entre les deux croix tracées à l’aide d’une réglette métallique ou d’un compas à pointe sèche (fig. 19).

18. Traçage précis au crayon dermographique sur le menton et du nez de la patiente des repères permettant la mesure clinique de la DV.

19. Mesure réalisée entre les deux repères à l’aide d’une réglette métallique.

Analyse esthétique

Au niveau esthétique, lorsque les deux bourrelets entrent en contact, les lèvres doivent se joindre sans effort naturellement. Le patient doit avoir une expression douce et détendue. Cette technique fait appel au sens clinique du praticien [7]. Si les muscles se contractent de manière visible ou que le patient a du mal à joindre les lèvres, la DVO est surestimée et il faut alors diminuer le bourrelet inférieur de manière équivalente sur toute sa longueur. Au contraire, si la DVO est sous-estimée, les lèvres se plissent : on rajoute alors de la cire sur tout le bourrelet mandibulaire (fig. 20).

Fatigue

La détente musculaire peut être obtenue comme conséquence de la fatigue : déglutitions répétées à un rythme soutenu, prononciation répétée d’une même phrase dénuée d’intérêt (« l’herbe est verte ») ou encore bâillements exagérés prolongés ponctués de séances de déglutition [11].

Harmonie du visage

Léonard de Vinci nous a donné un autre moyen de vérifier la DVO : vérifier l’égalité des étages supérieur, moyen et inférieur de la face [20,21]. Cette appréciation visuelle peut être complétée par une approche numérique en traçant les lignes de références de la face du patient. Cette technique doit être considérée avec réserve, et surtout en la pondérant avec les autres (fig. 21).

L’étage inférieur de la face (distance du point sous nasal au gnathion) a une dimension équivalente à [14,21] :

– la distance interpupillaire ;

– la distance entre le canthus externe et la commissure labiale [18], aussi appelée règle de Willis ;

– le centre de la pupille et la commissure labiale ;

– la distance entre les deux canthus internes des yeux multipliée par deux ;

– la distance entre le canthus externe d’un œil et le canthus interne de l’autre œil (règle de Willis) ;

– la distance entre l’aile du nez et le sourcil ;

– la distance séparant le pouce de l’index.

Perception neuromusculaire

Lytle a décrit en 1964 une méthode basée sur la perception neuromusculaire et le ressenti du patient [22].

Respiration

D’autres moyens peuvent encore être utilisés comme la respiration calme et non forcée à la fin de laquelle il n’y a pas de contact entre les dents, correspondant ainsi à la DVR [23].

L’air doit être expulsé doucement entre les lèvres mollement jointes [11]. Il faut bien entendu écarter les respirateurs buccaux de cette technique.

Attention, cette technique entraîne parfois une légère surestimation de la DVR : l’ELI est en effet plus faible que l’espace libre respiratoire.

Déglutition, dite méthode de Smith

L’analyse de la déglutition est aussi valable dans le cadre de l’enregistrement de la DVR.

On peut ainsi déposer quelques gouttes d’eau sous la langue du patient et lui demander de déglutir. À la fin du cycle de déglutition, le patient est considéré comme étant en DVR [24].

On peut aussi se servir de la déglutition pour valider le choix de la DVO. Si elle est surestimée, le patient aura tendance à se pencher en avant pour déglutir ; en cas de sous-évaluation le patient aura tendance à interposer sa langue entre les deux arcades préfigurées (fig. 22) [8].

22. Apport d’eau sur la langue de la patiente avant le test de déglutition.

Électromyogramme (EMG)

La position de la mandibule est contrôlée par l’activité tonique posturale des muscles élévateurs et abaisseurs de la mandibule [21].

Phonation

La phonation peut également être utilisée dans la détermination de la DVO. On parle alors de dimension verticale phonétique. Le phonème où l’ELI est le minimal est le /s/. C’est pourquoi on demande au patient de prononcer lentement et sans élever la voix des mots contenant celui-ci : compter de 1 à 20 (écouter particulièrement les 5, 6, 12, 15, 16) ou de 65 à 77.

On fera ainsi, selon la psychologie du patient, prononcer des mots en concordance avec sa personnalité : « caresse », « tendresse », « paresse », « tristesse », « saucisson »… [25,26]. Il s’agit là des tests de Silverman, et un chuintement ou zozotement important lors de la prononciation est un indicateur de mésestimation de la DV (fig. 23).

Le bourrelet doit être réglé de manière à ce que le bord libre des incisives maxillaires se situe 1 mm en avant du bord libre des incisives mandibulaires. Une simple discussion avec le patient peut ensuite conforter le choix de la DVO [27] (fig. 24).

Le phonème bilabial « m » peut aussi permettre de valider la DVR, car la prononciation de ce phonème se fait à une DVP proche de la DVR. On fera ainsi prononcer au patient les mots « maman », « Emma », « moufle », « Mississipi », ou le simple « mmmm ».

En résumé, on peut utiliser la recherche de la DVR par l’analyse esthétique du visage, confortée par la phonation et la déglutition : ces techniques sont reproductibles et faciles à mettre en œuvre en clinique.

Enregistrement de la relation intermaxillaire

Finalement, et après avoir réglé le bourrelet mandibulaire afin que les bourrelets maxillaires et mandibulaires s’affrontent sur toute leur longueur en relation centrée de manière à valider la DVO préalablement déterminée, l’enregistrement de la relation mandibulo-maxillaire commence [28].

On réalise ainsi des chevrons asymétriques dans le bourrelet maxillaire au couteau à cire (au niveau des zones d’affrontement des bourrelets) et on positionne de la cire (type Aluwax) sur le bourrelet mandibulaire. La manipulation douce en relation centrée du patient peut faire appel à une technique mono-manuelle ou bimanuelle, jusqu’à l’obtention de l’affrontement des deux bourrelets (fig. 25).

La vérification finale de la dimension verticale et du repositionnement unique et stable des maquettes en dehors de la bouche viendra finaliser la séance d’enregistrement.

25. Position des mains du praticien lors de la manipulation mandibulaire en relation centrée et l’enregistrement de la relation intermaxillaire.

Conclusion

La détermination de la dimension verticale est une étape capitale et délicate dans la confection d’une prothèse amovible complète. De très nombreuses méthodes ont été décrites, sans toutefois pouvoir proposer la technique idéale et qui assurerait un succès clinique systématique. C’est pourquoi il faut garder à tout moment son sens clinique. Toutefois, ces propos cherchant l’exactitude de la détermination de DV peuvent être pondérés car les patients peuvent s’habituer assez rapidement à un changement de DVO [29].

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Prothèse amovible complète

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À propos des auteurs

Dr Maxime HELFER

& Dr Anne-Sophie Vaillant Corroy

Dr Pierre Hirtz

Dr Jean-Paul Louis

Dr HELFER
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Dernière mise à jour le 13 février 2024