Fermeture de béance antérieure : quand la psychologie réoriente le protocole ortho-chirurgical initialement prévu

Pour les superpositions locales, au niveau mandibulaire, les molaires et incisives ont peu bougé : la très légère version incisive s’explique par le nivellement/alignement. Le mouvement incisif observé sur la superposition générale est donc lié au repositionnement mandibulaire. Au maxillaire, l’incisive reste stable comme souhaité, et la molaire s’ingresse de 3,1 mm, ce qui a contribué à la fermeture de l’angle maxillo-mandibulaire.

Le résultat dentaire obtenu est correct, mais n’est pas le même que celui possiblement obtenu avec chirurgie. Il aurait certainement été possible d’obtenir un meilleur calage bilatéral de classe I molaire et canine ainsi qu’un recouvrement plus important.

Également, le cadre squelettique a été changé par le repositionnement mandibulaire rendu possible par l’ingression molaire maxillaire : mais c’est un changement bien plus faible que le changement qu’aurait permis la chirurgie. Et, d’un point de vue fonctionnel, un changement chirurgical du cadre osseux aurait permis de réduire davantage la dimension verticale antérieure et d’assurer un meilleur contexte fonctionnel avec un meilleur contact bilabial.

Partant de là, il est légitime de s’interroger sur le risque de récidive et la stabilité à long terme. La béance est liée au contexte squelettique qui a été modifié de manière modérée, ne permettant pas, en fin de traitement, un déroulement du comportement fonctionnel dans un cadre squelettique idéal : la rééducation fonctionnelle effectuée avec le kinésithérapeute ne peut modifier le cadre squelettique et la fonction ne peut que s’adapter à celui-ci. La contention mise en place a donc consisté en un port nocturne de gouttières bimaxillaires.

De nombreux articles décrivent des fermetures de béance à l’aide de minivis : la mécanique mise en place doit être analysée selon le cas et la situation initiale. La minivis n’étant qu’un outil, donc un moyen de traitement, il faut s’interroger sur le plan de traitement mis en place et son adéquation avec le diagnostic effectué. En effet, les minivis peuvent servir à l’ingression molaire seule, tout comme à l’égression incisive seule ou à une combinaison des deux mouvements. Le résultat occlusal peut être très bon en fin de traitement, mais il faut qu’il soit cohérent et légitime par rapport à la situation initiale, au risque de faire de l’orthodontie spectacle avec des cas exceptionnels et peu, voire non reproductibles.

Conclusion

Le raisonnement du praticien est essentiel et doit reposer sur le quadriptyque : diagnostic, objectifs de traitement, plan de traitement et moyens de traitement. L’ordre de ce quadriptyque est essentiel, car les moyens mis en place ne sont que la conséquence des mouvements que l’on veut effectuer en conformité avec les objectifs et le plan de traitement imposés par le contexte squelettique, alvéolo-dentaire et fonctionnel analysé lors du diagnostic. Le moyen de traitement sert donc le raisonnement.

Ici, le contexte de refus de chirurgie a modifié le choix des moyens de traitement initiaux et m’a orienté vers l’utilisation des minivis et donc la réduction des objectifs de soins. Le traitement est donc un traitement de compromis, car la limitation des moyens de soins m’a obligé à réduire les objectifs de traitement.

Lorsque l’outil est imposé par le contexte, il vient infléchir, voire tordre le raisonnement initial pour l’orienter vers un traitement systématiquement de compromis : les choix ont été faits non pas selon les critères diagnostiques, mais selon les limites imposées par le patient ou par le praticien lui-même, dont la pratique se limite à un choix unique d’appareil ou à l’utilisation systématique d’un outil ou d’un protocole. En effet, cela entraîne une uniformisation des traitements proposés : quand on a un marteau, tout ressemble à un clou.