Reconstitutions corono-radiculaires : vers un changement de paradigme ?

Enfin, le recours aux techniques de collage participe également à l’amortissement des contraintes [5]. L’adhésion étant beaucoup plus incertaine au niveau radiculaire qu’au niveau coronaire, du fait de la modification structurelle de la dentine et de la réduction du nombre de tubulis dentinaires, il est préférable de ne pas chercher à coller au-delà de 5 à 7mm intra-canalaire. Cela va aussi dans le sens de l’économie tissulaire et justifie un peu plus l’utilisation de tenons fibrés collés. Cependant, ce bénéfice semblerait diminuer avec le temps, probablement du fait de la diffusion de fluides via le foramen apical ou les canaux accessoires [6].

Le cerclage

D’un point de vue sémantique, le cerclage ou « ferrule effect » est la partie circonférentielle de la coiffe prothétique qui repose sur la dentine cervicale, et qui assure le sertissage et la protection de la dent. C’est donc un bandeau cervical de matériau prothétique (métal, céramique ou autre) qui entoure la dent. Par analogie, le cerclage est assimilé à la zone de dentine résiduelle au niveau de la limite cervicale.

Le cerclage est un facteur protecteur-clé dans la prévention des fractures radiculaires.

Son rôle est double :

• Il renforce la résistance à la fracture en s’opposant à l’effet de coin lors de la mise en place d’un tenon.
• Il protège la dent des forces occlusales et latérales qu’elle reçoit lors de la fonction en les dispersant dans toute la dent. En son absence, l’intégralité des forces est transmise au tenon et diffuse donc profondément dans la racine, générant fissures et fractures.

Ainsi, quand le cerclage est efficace, les forces masticatoires, particulièrement latérales sont moins transmises au tenon et par conséquent à la racine. Ceci a pour effet de diminuer le risque de descellement et de fracture radiculaire.

La préservation de cette dentine cervicale, en hauteur, en épaisseur et en localisation joue donc un rôle prépondérant. Il est communément admis que les parois de dentine résiduelle doivent mesurer 1,5 à 2mm de hauteur sur toute la périphérie de la dent pour résister aux contraintes occlusales et à la mise en place d’un tenon [7].

En parallèle, le cerclage prothétique doit avoir une limite ou un appui strictement dentaire et respecter l’espace biologique parodontal.

En l’absence de ce cerclage sur les 1,5 à 2mm prérequis sur la totalité de la périphérie de la dent, se pose toujours la question de son efficacité.

Au travers de la littérature, il apparaît plusieurs conclusions :

• Un cerclage de 1 mm double la résistance à la fracture par rapport à l’absence de cerclage [7].
• En présence d’un cerclage périphérique d’au-moins 2 mm, le choix du type de RCR n’influence pas le pronostic de conservation de la dent [8].
• Un cerclage périphérique partiel est bénéfique par rapport à l’absence totale de cerclage.
• La localisation de la dent influence le taux de survie des dents dépulpées porteuses d’un ancrage radiculaire, du fait de l’exposition à des forces occlusales différentes. Les dents antérieures maxillaires sont les plus exposées [9].
• La paroi absente est fondamentale dans la détermination de l’efficacité du cerclage.

Ainsi, la présence de la paroi palatine des incisives maxillaires est protectrice car elle s’oppose aux forces antéro-postérieures qui sont les plus fréquentes et les plus fortes [10]. Il en est de même pour la paroi vestibulaire des incisives et canines mandibulaires.

Au niveau des prémolaires (particulièrement maxillaires), le ratio largeur mésio-distale/vestibulo-linguale est défavorable anatomiquement. La préservation du cerclage lingual est donc capitale.

Dans les secteurs postérieurs, où les forces sont essentiellement verticales, l’interruption du cerclage est moins préjudiciable. 

• Le schéma occlusal joue un rôle significatif, particulièrement sur les prémolaires maxillaires en fonction de groupe (la fonction canine décharge les forces latérales appliquées aux prémolaires maxillaires) [10].

Malheureusement, la dentine cervicale manque souvent du fait de reprises carieuses, de fractures ou de préparations périphériques trop mutilantes,

Les solutions pour recréer le cerclage sont peu nombreuses : traction orthodontique ou élongation coronaire chirurgicale. Même si la première est une solution de choix, elle est souvent écartée par les patients car longue et contraignante. De même, les techniques d’élongation coronaire ont un prix biologique (sacrifice osseux, ouverture des furcations, etc.) et esthétique (perte de l’alignement des collets) non négligeable.

Il apparaît donc que l’existence d’un cerclage est un facteur-clé de la conservation d’une dent, au même titre que le facteur endodontique ou parodontal ; et que son absence contraint souvent à l’extraction.

Pendant de nombreuses années, une orientation mécaniste a poussé les praticiens à rechercher une augmentation de la rétention à tout prix par l’utilisation de tenons actifs, toujours plus larges, plus longs ou plus nombreux.  Leur utilisation n’a pour conséquence que l’augmentation du nombre de fractures radiculaires par mutilation excessive, création de tensions internes et transmission des contraintes plus profondes.

Aujourd’hui, a contrario, l’évolution des matériaux, du collage dentinaire, des possibilités d’isolation et de matriçage (digue, crampons, téflon, etc) permet d’adopter une philosophie de conservation plus biologique et plus respectueuse des tissus résiduels.

Ceci amène à reconsidérer les principes visant à choisir le type de RCR en fonction du délabrement, pour privilégier un choix en fonction des possibilités d’isolation et de collage (fig5a-c).