Intérêt de la nouvelle classification des maladies parodontales dans le traitement des parodontites

INTRODUCTION

L’AAP (American Academy of Periodontology) et l’EFP (European Federation of Periodontology) se sont réunies à Chicago en novembre 2017 pour finaliser une nouvelle classification des affections parodontales et péri-implantaire, en remplacement de la classification d’Armitage (1) de 1999 jugée trop imprécise. Le tableau 1 résume les principales rubriques parodontales (hors implants) de cette classification. Nous nous intéresserons dans cet article aux parodontites. Pour une description complète de la classification, voir l’article de HELLER et Coll (3). L’intérêt de cette classification est de faire un diagnostic plus précis qui permettra de mieux prévoir les types de traitement et de mieux estimer leurs probabilités de succès.

DEFINITION CLINIQUE DE LA PARODONTITE (5)

Nous continuons à nous intéresser aux parodontites sans développer les maladies parodontales nécrosantes et/ou comme manifestations d’une maladie systémique.

La parodontite est une maladie chronique inflammatoire associée à une dysbiose du microbiote avec destruction progressive du système d’attache. Elle se manifeste par une inflammation avec perte d’attache parodontale. Elle est caractérisée par 3 facteurs :

1. La perte des tissus de support parodontaux avec perte d’attache clinique et une perte d’os alvéolaire visible à la radio.
2. La présence de poches parodontales
3. Le saignement gingival.

Une des grands changements par rapport à la classification d’Armitage est la suppression des subdivisions en parodontites chroniques et agressives. Il n’y a actuellement pas suffisamment de preuves pour les considérer comme des entités pathologiques distinctes.

LE PATIENT PARODONTAL (5)

C’est essentiellement la perte d’attache clinique (PAC) qui va être le critère déterminant.

Un patient est un cas parodontal si :

1. Il y a une PAC interdentaire détectée sur au moins 2 dents
2. Il y a une PAC vestibulaire ou linguale/palatine supérieure ou égale à 3 mm avec une poche supérieure ou égale à 3 mm sur au moins 2 dents, sans que cette PAC ne soit liée à

• Une récession gingivale d’origine traumatique
• Une carie cervicale
• Une PAC au niveau de la face distale d’une 2^ème molaire suite à une malposition ou à l’extraction de la 3^ème molaire
• Une lésion endodontique se drainant à travers le parodonte marginal
• Une fracture radiculaire marginale

Il n’est pas toujours facile de mettre en évidence une perte d’attache modérée. L’examen clinique est souvent rendu difficile par la présence de tartre, de bords marginaux inadaptés de certaines restaurations. Le sondage est également variable d’un praticien à l’autre en fonction de sa dextérité, de sa force. Il devrait être utilisé des sondes à pression constante mais cela est difficile en pratique courante. Les radiographies doivent être de bonne qualité, réalisées avec des angulateurs. L’examen devra donc être soigneux et minutieux pour ne pas passer à côté de signes de parodontite.

LE CONCEPT DE STADE ET DE GRADE (8)

Alors que le degré de destruction parodontale était le principal indicateur de la maladie, une avancée notable de cette classification est d’intégrer des facteurs additionnels.

• La sévérité. Elle reste un indicateur mais qui n’est plus systématiquement corrélé au pronostic (il est possible de stabiliser des parodontites sévères). De plus, il est intégré la notion de dent perdue pour raison parodontale car il y avait un paradoxe à ne pas comptabiliser ces dents, faisant ainsi décroitre les indices de sévérité alors même que qu’elles sont un indice fort de l’importance de l’atteinte.
• La complexité du traitement. Un certain nombre de facteurs vont rendre le traitement plus complexe :
• La profondeur de sondage
• Le type de perte osseuse (verticale et/ou horizontale)
• Les atteintes de furcations
• Les mobilités dentaires
• Les dents manquantes
• L’effondrement occlusal
• La taille des crêtes osseuses résiduelles
• L’étendue. Le nombre (plus ou moins de 30%) et la localisation (molaires, incisives) est un critère existant qui a été conservé.
• La vitesse de progression. Cet important facteur est parfois difficile à apprécier en l’absence d’éléments antérieurs
• Les facteurs de risque. (Tabac, stress, diabète, sévérité/âge)
• Les interrelations avec la santé générale. Les parodontites peuvent avoir des conséquences sur certaines pathologies (diabète, maladies inflammatoires, problèmes cardio-vasculaires).

Pour intégrer toutes ces notions, un système de classement par stades et grades a été mis en place.

LES STADES

Ils vont permettre de classer la sévérité ainsi que l’extension et la distribution des lésions.