Modalités de prescription des antibiotiques par les chirurgiens-dentistes

Objectif

Le but du questionnaire était d’établir un état des lieux sur le mode d’utilisation des anti-infectieux par les chirurgiens-dentistes (type de molécules, modalités de prescription). La connaissance, l’utilisation et la prise en charge des effets indésirables sur l’équilibre de la flore intestinale par les probiotiques ont aussi été étudiées.

Analyses des réponses

• Modalités de prescription des antibiotiques

Les résultats révèlent une disparité importante. La majorité des réponses (22 %) montre que les antibiotiques sont prescrits soit à raison de 2 à 3 prises par jour, soit 2 fois par semaine durant plus de 5 jours pour 68 % des réponses. Puis 21 % des participants prescrivent une prise d’antibiotiques par jour, 17 % moins d’une prise par semaine. La durée de prescription est établie à 5 jours (25 % des réponses) et tout de même près de 5 % sur une période inférieure à 5 jours.

• Types de molécules prescrites

L’amoxicilline, seule (85 %) ou associée au métronidazole (21 %), est la molécule la plus prescrite. Les associations spiramycine-métronidazole puis amoxicilline-acide
clavulanique suivent pour respectivement 19 et 12 % des prescriptions d’antibiotiques.

• Tolérance digestive aux antibiotiques

93 % des praticiens demandent à leurs patients s’ils sont intolérants aux antibiotiques et 60 % connaissent les conséquences à long terme sur la flore intestinale.

Discussion

• Règles de prescription des antibiotiques

Afin d’assurer son efficacité, la prescription d’un antibiotique doit mentionner au moins 5 jours de prise. Cette durée peut être prolongée si les signes infectieux n’ont pas complètement disparu au terme de ces 5 jours. La fréquence de prise est de 2 à 3 fois par jour. Elle est à adapter selon la demi-vie de la molécule et l’état physiologique du patient (espacer les prises ou diminuer la dose de chaque prise en cas d’insuffisance rénale).
Le non-respect de ces règles est préjudiciable à l’efficacité des molécules. Les résultats du questionnaire sont édifiants, car 17 % des participants prescrivent des antibiotiques avec moins d’une prise par semaine et près de 5 % sur une période de moins de 5 jours.

Plus de 700 espèces bactériennes buccales composent l’un des microbiomes les plus complexes et divers du corps humain. En fonction du terrain et de la virulence bactérienne, une manifestation infectieuse locale peut, directement ou dans un deuxième temps, engendrer une infection loco-régionale, générale et une bactériémie. Un choc septique peut alors se développer avec des bactéries multirésistantes d’origine dentaire.

Le choc septique à porte d’entrée dentaire est le plus souvent issu du développement d’une infection à distance au niveau cardiaque, cérébral, rénal ou pulmonaire. L’infection des matériaux endogènes par une bactérie issue d’un foyer dentaire tels que les prothèses cardiovasculaires ou orthopédiques (plaques d’ostéosynthèses, prothèses de hanches, genoux, épaules), les cathéters, les shunts artério-veineux du patient dialysé ou les chambres bio-implantables sont particulièrement à risque d’infection et d’évolution vers un choc septique incontrôlable en cas de bactéries multirésistantes.

Les populations touchées sont hétéroclites du fait de la diversité des situations médicales retrouvées, du patient âgé hospitalisé au jeune patient atteint d’une cellulite odontogène. Les chocs septiques à point de départ dentaire sont en augmentation et représentent un coût sanitaire et humain important.

• Type de molécules prescrites

La penicilline est plébiscitée dans la prescription d’antibiotiques, avec 85 % des prescriptions, selon les résultats de l’étude. La spiramicine associée au métronidazole arrive en deuxième position et représente 21 % des prescriptions.

Ces résultats sont en accord avec les recommandations, en rappelant toutefois que le recours systématique à l’association spiramycine-métronidazole est à éviter et à réserver à certaines situations. En effet, l’action anti-streptococcique de la spiramycine est inférieure à celle de la pénicilline et il n’est pas toujours utile d’y associer des anti-anaérobies. De façon générale, il convient de privilégier les anti­biotiques anti-streptococciques tels que les pénicillines avec éventuellement une association avec le métronidazole en cas d’infection anaérobie associée. Les β-lactamines sont les antibiotiques de référence en odontologie du fait de leur large spectre, de leur bonne tolérance et de leur faible interaction médicamenteuse et absence de contre-indications. L’amoxicilline représente la molécule la moins coûteuse avec un prix journalier de traitement d’environ 1 e. Le principal inconvénient est l’allergie par la présence du noyau β-lactame dans les différentes sous-classes des β-lactamines. La fréquence est inférieure à 1 % chez les sujets atopiques.

Les résultats du questionnaire révèlent que l’association amoxicilline-acide clavulanique représente 17 % des prescriptions. C’est un score très élevé car cette association ne doit être prescrite qu’en deuxième intention, c’est-à-dire après l’échec d’un traitement à la pénicilline par exemple. Le spectre de cette association est très large et favorise les intolérances digestives. Cette association est particulièrement efficace sur les germes anaérobies à Gram(-) productrices de β-lactamase (Bacteroïdes, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis).
Les résultats ne font pas ressortir la prescription de macrolides apparentés. Pourtant, la clindamycine peut être utilisée en deuxième intention en cas d’allergie à la pénicilline et pour remplacer une association amoxicilline + métronidazole ou amoxicilline + acide clavulanique. Elle a l’inconvénient d’avoir des effets indésirables tels que le risque de colite pseudomembraneuse.
La spiramicine seule peut aussi être utilisée. Son spectre est plus étroit, mais elle est appréciée pour sa bonne diffusion tissulaire et surtout salivaire dans le traitement des parotidites ou des sous-maxillites par exemple. Cette molécule présente peu de contre-indications et d’effets indésirables. Son utilisation est recommandée en cas d’allergie aux penicillines, notamment pour la femme enceinte ou allaitante.

Probiotiques, une alternative aux traitements antibiotiques

Les résultats de l’étude montrent une connaissance des effets indésirables des antibiotiques et des probiotiques pour 60 % des praticiens. Ce résultat est évidemment biaisé par le fait que les participants sont des congressistes de l’ADF. Il est probable qu’ils soient plus à même de connaître les avancées sur l’utilisation des probiotiques en complément ou en remplacement des anti­biotiques. Le bon réflexe n’est pas de penser en premier lieu aux antibiotiques. Le clinicien doit d’abord s’assurer de l’origine bactérienne de l’infection. Le diagnostic différentiel doit être fait avec les affections virales, mycosiques ou parasitaires. Le volet préventif concerne toutes les mesures permettant de limiter la genèse d’une bactériémie (contrôle de plaque, antisepsie, probiotiques).
Ce mode de réflexion s’explique par le mode d’action des antibiotiques. L’intervention des antibiotiques ne permet pas de suppléer les défenses immunitaires pour faire régresser l’infection locale, surtout si celle-ci est causée par un déséquilibre du microbiote buccal.

L’antibiothérapie doit être accompagnée d’un geste local visant à désorganiser le biofilm bactérien. Car, à l’inverse, une antibiothérapie peut engendrer la sélection d’une communauté microbienne opportuniste par le déséquilibre de la flore commensale, mais aussi la sélection de bactéries résistantes. Ainsi, la notion de charge bactérienne est importante à définir. Elle s’évalue cliniquement par le relevé de l’indice de plaque ainsi que l’indice gingival. Le contrôle de plaque, les gestes de drainage et d’antisepsie sont à prioriser. Le non-­respect de ces précautions élémentaires rendra caduque l’efficacité d’un traitement antibiotique et favorisera les résistances bactériennes. En effet, la fréquence des bactériémies d’origine dentaire est quotidienne et est accentuée en présence d’un mauvais état bucco-dentaire. Les probiotiques peuvent contribuer à recréer les équilibres et à soigner des infections buccales telles que les parodontites, les péri-implantites, les mycoses ou l’halitose.

Conclusion

Le clinicien doit avoir une utilisation justifiée et raisonnée des antibiotiques au niveau du bénéfice/risque de chaque molécule afin de limiter les résistances. Les impératifs médico-économiques doivent aussi être respectés par le choix d’un traitement efficace au meilleur prix. Si l’indication est posée, le choix de l’antibiotique se fera en fonction de sa diffusion dans la zone infectée, de la sensibilité des germes, de leur localisation, de l’état physiologique du patient, des éventuelles affections dont il souffre et des traitements auxquels il est soumis. Le prescripteur devra s’assurer que le traitement antibiotique sera pris jusqu’au bout. Le respect du protocole de prise est impératif. Il doit répondre à des règles simples telles que le suivi de l’efficacité du traitement, une prise d’au moins 5 jours, un arrêt franc et brutal à la disparition des symptômes.

Le coût de la prise en charge de l’antibiorésistance est de plus en plus lourd. Les séquelles physiques et sociales qui en découlent sont aussi élevées.